第3者不法行為による健康保険適用の際の念書

交通事故で傷害を負った被害者の方が、健康保険を利用して治療を行う場合に、健康保険組合に念書を提出するケースがあります。

例えば、次のような念書のフォーマットがあります。

○○健康保険組合 御中

念      書

平成2×年11月15日、横浜市○○において、加害者 ○○の不法行為により被害者 ○○の被った保険事故について、健康保険被保険者証による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第57条の規定によって貴組合が給付の価格の限度において取得行使し、かつ賠償を受領することに異議の無いことを、ここに書面をもって申し立てます。

なお、合わせて次の事項を遵守することを誓約します。

1.加害者と示談を行う場合は、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ること。

2.加害者に白紙委任状を渡さないこと。

3.加害者から金品を受けた時には受領年月日、内容、金額(評価額)をもれなく、かつ延滞なく貴組合に申し出ること。

4.症状固定の判断をされる時、または行う時は、その旨を貴組合に申し出ること。

平成2×年12月8日

住所  横浜市○○   氏名  ○○   ㊞

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